REGISTRAZIONE AL CONGRESSO
DATI PERSONALI
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Provincia *
Cell.
Telefono*
Fax
Codice fiscale (indispensabile per i crediti formativi ECM)
e-mail*
Ente di appartenenza
Nome Accompagnatore
Intendo far richiesta dei crediti ECM in qualità di:
Medico Biologo Chimico Dietista Psicologo Tecnico di Lavoratorio
Dati per la fatturazione della quota di iscrizione
(Da compilare se diversi dai dati anagrafici)
Ragione Sociale
Indirizzo Fiscale
Città
CAP
Provincia
Codife Fiscale/ P. IVA

Per eventuali richieste di esenzione IVA per fatturazioni intestate a Enti Pubblici ai sensi dell’art. 10, comma 20, D.P.R.637/72 dovrà pervenire esplicita richiesta scritta da parte dell’Ente interessato, contestualmente alla scheda d’iscrizione.

Iscrizione al congresso
Categorie
Entro il 30 Settembre
Dall'1 Ottobre
Medico
Biologo
Chimico
Psicologo
Specializzando
Dottorando
Dietista
Tecnico
€ 300,00
€ 300,00
€ 300,00
€ 300,00
€ 150,00
€ 150,00
€ 50,00
€ 50,00
€ 350,00
€ 350,00
€ 350,00
€ 350,00
€ 200,00
€ 200,00
€ 80,00
€ 80,00
Spese amministrative € 20,00
Programma sociale
Parteciperò al cocktail di benvenuto del 28 Ottobre Si No
Parteciperò alla cena del 29 Ottobre Si No

N.B. Per esigenze di carattere organizzativo è gradita la conferma alle cene all’atto dell’iscrizione

Termini e Condizioni

Accetto
Informativa ai sensi del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Gentile Signore/a, desideriamo informarLa che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
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Accetto